Применение антибиотиков при остром бактериальном менингите начинают как можно скорее, выбор специфического агента зависит от того, госпитальный ли возбудитель или внегоспитальный, а также от паттернов локальной чувствительности.
Посев крови делают у всех этих больных, поскольку забор ликвора не всегда осуществим. Данные одного обзорного исследования 301 пациента показали, что объемный процесс, который может затруднить проведение люмбальной пункции, был обнаружен у 5% обследованных лиц, и он проявлялся очаговыми симптомами, особенно с привлечением задней черепной ямки, расстройствами чувствительности, отеком диска зрительного нерва и судорожной активностью. Исследование ликвора кроме посева с помощью панели бактериальных антигенов облегчает инициацию лечения, особенно на фоне предыдущей антибиотикотерапии.
Очень ослабленные больные кроме антибиотиков получают противовирусные препараты от покрытия возможного герпетического энцефалита. Если специфический возбудитель не идентифицирован или результаты исследований на предмет наличия туберкулеза отрицательные (ждать необходимо 4 недели), то использование туберкулостатиков является осторожным у больных высокого риска. Эмпирическое лечение у пациентов, у которых невозможно получить спинномозговую жидкость или результаты окраски ликвора по Граму двусмысленные, должно покрывать вероятные патогены и включает цефалоспорины - цефатаксим или цефтриаксон http://yod.ua/landing/ceftriakson/ плюс ампициллин (у младенцев и пожилых людей) и ванкомицин у больных, у которых менингит, вероятно, развился вследствие кожной инфекции.
Препаратом выбора при распространенном менингите у взрослых (вызванным пневмококком) является пенициллин, дозы которого повышают при наличии резистентных штаммов. При наирезистентнейших версиях последних назначают меропенем с цефалосоприном 3-4-го поколения плюс ванкомицин или фторхинолон.
Энтерококковый менингит возникает на фоне шунтов или эпидуральных катетеров, наложенных для анестезии, контроля боли, иммуносупрессии или после нейрохирургических вмешательств. Эти нозокомиальные инфекции часто вызываются метициллин-резистентным золотистым стафилококком, который требует применения ванкомицина. При резистентности к последнему добавляют красный линезолид, который иногда комбинируют с интратекальным введением квинупристина-далфопристина.
Резистентность к пенициллину иногда перекрывается с резистентностью к цефалоспоринам и карбапенемам, поэтому при посеве на бактериальные культуры у этих больных оценивается чувствительность к основным типам антибиотиков. Резистентность к последним становится все большей проблемой: 34% штаммов пневмококка резистентны к пенициллину, а 14% - к цефтриаксону, некоторые устойчивые к ванкомицину. Отношение антибиотика к его концентрации в ликворе является важной оценочной величиной того, чувствителен ли микроорганизм к препарату. Перспективными агентами для лечения острого гнойного менингита является эртапенем, гемифлоксацин и моксифлоксацин, а также дапромицин (оксазолидинон).